Online Guest Stay Request for Families Spanish

GUEST REQUEST TO STAY ONLINE FORM

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(999) 999-9999?999

Solo familias quienes se han quedado con nosotros en 2023 pueden entregar su propia derivación.

Si no se ha quedado con nosotros en 2023 hable con su proveedor médico sobre una referencia.

1. Stay Request

* Stay Location

* Arrival Date

* Estimated Departure Date

* # Occupants First Night

2. Patient Information

Puede agregar hasta 4 pacientes en esta sección. Una persona del personal de Servicios Familiares se comunicará con el padre/tutor que aparece en la lista para cualquier información adicional que pueda ser requerida.

* First Name

Middle Name

* Last Name

* Gender

* Date of Birth

Ethnicity

Diagnosis

Facility Treated At

If the 'Facility Treated At' is 'OTHER', please provide location details here.

* Name of Doctor or Medical Professional treating the patient

* Name of person completing this form

* Phone number of person completing this form

* Type of stay being requested

Overnight Stay

Additional details of the diagnosis/ a brief description of treatment(s) being received

* Will the patient be an inpatient or outpatient for this visit?

Inpatient

Outpatient

Add Another Patient

3. Guest Information

Nuestro objetivo es proporcionar un entorno seguro para todos los invitados. Las siguientes preguntas son requeridas para todos los adultos que solicitan una estadía en la Casa Ronald McDonald de Idaho (RMH). Ciertas situaciones pueden requerir más información. El padre/tutor debe proporcionar detalles adicionales (al final de esta sección) para cualquier respuesta de "Sí" o "Desconocido en este momento".

Agregue la información de todos los huéspedes que estarán presentes en esta estadía (incluidos los hermanos). Haga clic en +Agregar otro invitado después de cada conjunto de preguntas de detección para agregar invitados adicionales. En este momento no tenemos una forma de evitar responder las preguntas de selección para cualquier menor que se agregará como invitado. Complete las preguntas de evaluación con las respuestas adecuadas y el personal de RMH las ignorará una vez que se procese la solicitud.

Las habitaciones tienen capacidad para un máximo de 4 personas (si los ocupantes de la habitación duermen confinantes). Entendemos la importancia de tener familia con nosotros; sin embargo, por razones de seguridad y servicio, no podemos exceder el límite de ocupación de las habitaciones. Solo se permite una habitacion por familia de paciente.

Comuníquese con un Coordinador de Servicios Familiares si tiene necesidades o preguntas adicionales al (208) 336-5478.

* First Name

Middle Name

* Last Name

* Gender

* Date of Birth

* Relationship to Patient

Type of Email

Home Phone

* Mobile Phone

Type of Address

* Country

* Street 1

Street 2

* City

*State/Province

* Zip/Postal Code

County

* Is the patient 18 years of age or younger OR continuing medical care for a previously treated pediatric condition?

Yes

* Do both the patient and house guest(s) live outside of Ada County?

Yes

* Are all adult guests who will be staying at the House able to function independently?

Yes

* Is the parent or legal guardian of the patient the one requesting this stay or day use?

Yes

* Is guest a registered sex offender?

Yes

* Does guest have a history of violence or abuse (physical, mental, or sexual)?

Yes, as a perpetrator

Yes, as a victim of abuse

* Is there a current restraining order against the guest or does the guest have a restraining order/ No Contact Order against another person?

Yes

* Has guest been in jail or prison within the last 6 years?

Yes

* Is guest currently on parole or probabtion?

Yes

* Has guest ever been convicted of charges of a crime against a child or of domestic violence?

Yes

* Is parental abuse or neglect suspected in the child's injury or illness for which they are receiving treatment?

Yes

Unknown at This Time

* Does this guest have any current involvement with Child Protective Services?

Yes

* Does any individual requesting to be a guest of the House have a current substance abuse issue, or similar addiction, that could be problemtic for members of the House community?

Yes

Unknown at This Time

* Has any person requesting to be a guest been exposed to a contagious illness within the last 3 weeks? COVID-19, Chicken Pox, Measles (any type), Meningitis, Hepatitis, Whooping cough (Pertussis), RSV, Mumps, Tuberculosis, Viral or bacterial infection, Colds and/or flu, Impetigo, Head and/or body lice, Scabies, Infectious diarrhea, etc.

Yes

* Is the patient’s Parent/Guardian under the age of 18?

Yes

Please explain any 'Yes' or 'Unknown at This Time' answers in this section (the previous 10 questions).

* I AM EITHER AN ADULT REQUESTING TO BE A GUEST AT THE IDAHO RMH OR A REFERRING MEDICAL PROFESSIONAL. I ATTEST THAT I HAVE REVIEWED THESE REFERRAL CRITERIA QUESTIONS FULLY WITH ALL ADULTS INTERESTED IN ACCOMMODATION AT THE IDAHO RONALD MCDONALD HOUSE & ALL POTENTIAL ADULT GUESTS UNDERSTAND THAT THEY WILL BE REQUIRED TO SIGN THE ABOVE REFERRAL CRITERIA, UPON CHECK-IN, IF ACCOMMODATION IS PROVIDED BY RMHC OF ID.

YES

Add Another Guest

4. Additional Information

Please select any of the options below that are applicable for the guest family.

Require a wheelchair accessible room

Require an A.D.A. bathroom

Require a Pack & Play for an infant

Guests will be bringing a SERVICE ANIMAL (and understand policies of both RMHC of ID & location patient(s) are receiving care).

Other

If 'OTHER' was selected, provide additional details in the text box below.

* Is English the primary language in the home?

Yes

If no, what is the primary language?

Notes regarding this request:

Recuerde que el envío de este formulario de estadía en línea no es una reserva de habitación.
Uno de los padres / tutores incluidos en el envío de este formulario debe llamar a la Casa 24 horas antes de la fecha de llegada solicitada y hablar con un miembro del personal (208-336-5478). Durante esta llamada de confirmación de 24 horas, un miembro del personal le informará si hay una habitación disponible. Si una habitación no está disponible en la fecha de llegada solicitada, el personal seguirá avanzando su solicitud hasta que haya una habitación disponible para usted.

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* This message is only visible in administrative mode

Ronald McDonald House Charities® of Idaho

139 E Warm Springs Avenue, Boise, Idaho 83712

PHONE (208) 336-5478

FAX (208) 336-0587

EMAIL: info@rmhcidaho.org

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